绝经前乳腺癌的内分泌治疗

　　一、绝经前状态的定义

　　目前对绝经的定义有很多版本，不同的临床试验都有自己对绝经这一概念的定义，如TEXT试验中的对绝经前的定义是“雌性激素水平在术后达到绝经前水平，或过去的6个月月经正常并在过去6月中没有使用激素治疗（包括激素类药物避孕）”。

　　而SOFT试验则增加了“在末次化疗后8月内再次来月经即为绝经前状态”的定义。　　而目前比较公认的对绝经的定义是来自2007NCCN，具体如下：

　　1、双侧卵巢切除

　　2、年龄大于60岁

　　3、年龄小于60岁，需要符合以下几点：闭经大于12个月，没有接受过化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或是卵巢抑制并且FSH和雌性激素在绝经后范围。

　　4、年龄小于60岁假如接受了三苯氧胺或托瑞米芬，那么要求FSH和血清雌性激素水平在绝经后范围。

　　5、对于接受了LHRHa的妇女不能认为其绝经了。

　　6、对于辅助化疗前仍有月经的妇女，化疗闭经不是绝经的一个可靠的指标，因为尽管不排卵或是闭经，化疗后卵巢仍有功能或是其功能有可能恢复。对于这些治疗导致的闭经妇女，卵巢切除或是测定FSH和雌性激素可以保证处于绝经状态，假若在要内分泌治疗中要使用芬芳化酶抑制剂AI，就需要定期监测FSH和雌性激素或是切除双侧卵巢，以确保其处于肯定绝经状态。

　　换句话说，上述情况以外的都应视为绝经前或未绝经状态。

　　二、围绝经期病人AIs的应用

　　围绝经期的定义即为从绝经前出现与绝经相关的内分泌、生物学和临床特征起，至绝经后一年内的时间。绝经提示卵巢功能衰退、生殖能力终止。但不是真正的终止，某些妇女依然存在着。

　　宋三泰教授即指出，在他的临床经验中，就遇到过围绝经期妇女化疗后闭经，坚决要求使用芬芳化酶抑制剂一段时间后又恢复月经的情况。

　　所以对该问题比较统一的结论是，对于围绝经期的妇女，建议不要妄然使用芬芳化酶抑制剂，而是先使用三苯氧胺2～3年，然后根据激素水平情况决定是否换用芬芳化酶抑制剂；或者行卵巢切除确定对LHRHa＋AIs是否较LHRHa＋三苯氧胺或单用三苯氧胺更有效目前仍有争议，为了绝经状态后再行芬芳化酶抑制剂治疗。

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　　三、绝经前病人应用内分泌治疗情况：

　　使用LHRHa和TAM的比例

　　徐兵河教授认为对于这个问题，St.Gallen2007专家共识目前也基本认可对于绝经前病人采用卵巢抑制+内分泌治疗，对化疗失败或不适合化疗的病人更有意义。经过讨论，专家一致认为，LHRHa是较适宜的卵巢功能抑制治疗手段，尤其对于年轻的、淋巴腺阳性的高危乳腺癌病人更加适用，使用后月经也能恢复正常。

　　虽然LHRHa+TAM是激素敏感的年轻乳腺癌病人的可行的治疗手段，可是绝经前病人的辅助治疗需要个体化，必需考虑病人的激素受体、年龄和HER2状况。但如何优化使用这一治疗手段还需要更多的临床试验结果证实。

　　下一页：LHRHa与化疗的取舍

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　　四、LHRHa与化疗的取舍

　　INT-0101， IBCSG VIII 和 Mam-1 GOCSI等试验结果显示在绝经前、激素敏感乳腺癌辅助化疗后序贯运用包括诺雷德的内分泌治疗均能获得较高的效果。沈坤炜教授认为，目前有研究显示，选择单用卵巢功能抑制作为绝经前内分泌治疗敏感的乳腺癌病人的辅助治疗的疗效与CMF方案等同。

　　所以对绝经前病人而言，假使用CMF方案治疗的话，也可以考虑单用卵巢抑制治疗。可是对高危复发的绝经前病人而言，化疗是必要的，可以在化疗之后根据病人的月经状态，再考虑是否给予两年卵巢抑制治疗。而对化疗禁忌或不耐受化疗的病人而言，采用卵巢抑制+内分泌治疗这种方法还是比较有意义的。（林志武）

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