直肠癌淋巴结转移危险因素

　　直肠癌组织学类型和分化程度是淋巴腺转移的主要危险因素，根据病人临床病理特征和淋巴腺转移之间的相关性可以更准确诊断病情、制定治疗方案以及判断预后。

　　关键词：直肠癌  淋巴腺转移

　　「Abstract」 Objective To investigate the correlation between lymph node metastasis and clinical factors，prognosis in rectal cancer.Methods Collected the statistics of 79 cases who accepted total mesorectal excision（TEM），such as clinical factors，prognosis and lymph node metastasis.And analyzed the correlation between the third and the preceding two factors.Results There was significant correlation between five factors（namely the tumor size，massive type，depth of invasion，histology type and differentiating degree）and lymph node metastasis in monovariate analysis.However only two factors-histology type and differentiating degree-were left in multivariate analysis.The 5-year survival rate of total group was 59。7%.The prognosis of nolymph metastasis group was statistically better than that of the group with metastasis（χ2=13。658，P=0。000）.Conclusion Histology type and differentiating degree are main risk factors of lymph node metastasis in rectal cancer.Doctor can more accurately diagnose，make therapeutic regimen and judge prognosis of patients with rectal cancer according to the correlation between lymph node metastasis and clinicopathologic factors.

　　「Key words」Rectal cancer； Lymph node metastasis 　　 　　

　　淋巴腺转移是直肠癌的主要转移途径，也是手术后复发的主因[1]，研究直肠癌淋巴腺转移有益于病情的评估、具体治疗方案的制定以及手术预后的判断。为此笔者收集广元市苍溪县红十字医院1998年1月至2005年12月期间在本院手术治疗的67例直肠癌病人的资料，对淋巴腺转移的危险因素以及淋巴腺转移与预后之间的关系进行回顾性分析。

　　一、资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组共67例，其中男45例，女22例。年龄39~78岁，平均（58。2±10。6）岁，<60岁的39例，60岁以上的28例。依照肿瘤直径（r）大小划分为r<3 cm、3 cm≤ r<5 cm、r≥5 cm，分别有30、27及10例。依照肿瘤大体类型分为隆起型、溃疡型、浸润型及胶样型，分别有9、34、11及13例。

　　肿瘤浸润深度达肌层的13例，达浆膜层的21例，达浆膜外的33例。因为受本组病例数限制，所以按组织学分为管状腺癌的46例，其他类型（黏液腺癌、印戒细胞癌、乳头状腺癌）21例。高分化9例，中分化36例，低分化22例。血清CEA浓度<5 μg/ml 38例，≥5 μg/ml 29例。

　　1.2 手术原则

　　所有病例均按全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则手术，在直视下锐性解剖，完整切除包裹在盆脏筋膜内的直肠及其系膜。对于肿瘤位于腹膜返折线以上的病例，切除肿瘤远端5 cm以上肠管及直肠系膜，对于肿瘤位于腹膜返折线以下的病例，切除肿瘤远端2 cm以上肠管及直肠系膜。所有病人手术前均未接受过放、化疗。

　　1.3 统计学方法

　　研究淋巴腺转移与以下因素之间的关系，如性别、年龄、肿瘤原发灶大小、大体类型、浸润深度、组织学类型、分化程度及手术前血清CEA水平。先作单因素分析，再对单因素分析中有统计学意义的因素进行Logistic 回归多因素分析，找出与淋巴腺转移相关的主要因素。随访病人生存情况，并比较有淋巴腺转移组与无淋巴腺转移组的生存情况。

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　　用SPSS 13。0统计软件进行数据处理，计数资料用χ2检验，Kaplan-Meier法及Log-rank test作生存分析，检验水准α=0.05。

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　　二、结果

　　所有病人手术均顺利，无手术中、手术后死亡，1例吻合口瘘经过局部引流、禁食、肠胃外营养和加强抗感染等治疗，2周后愈合。并且所有病人均获得随访。 　　2。1 淋巴腺转移的危险因素分析 对标本中淋巴腺逐个切取，67例病人共获取651枚淋巴腺，有26例（38。8%）病人发现淋巴腺转移，共有转移淋巴腺104枚（16。0%）。单因素分析显示，肿瘤大小、肿瘤大体类型、浸润深度、组织学类型以及分化程度5个因素差别有统计学意义（P<0。05）。肿瘤越大淋巴腺转移率越高； 隆起型、溃疡型、浸润型及胶样型其淋巴腺转移率依次升高； 随着肿瘤往肠壁外浸润，淋巴腺转移率增高；管状腺癌较其他病理类型者淋巴腺转移率低；分化越差淋巴腺转移率越高。进一步Logistic 回归多因素分析，发现组织学类型和分化程度是影响淋巴腺转移的主要因素。见表1。 

　　2。2 生存分析 全组5年生存率为59。7%，将全组分为有淋巴腺转移组与无淋巴腺转移组，5年生存率分别为38。5%和73。2%，两组生存曲线比较差别有统计学意义（χ2=13。658，P=0。000）。

　　三、讨论

　　直肠癌是较常见的恶性肿瘤之一，其发病率在消化道肿瘤中位居第二，淋巴腺的转移无论是预后还是与其治疗都关系密切，而有些临床病理特征与淋巴腺转移相关，即直肠癌淋巴腺转移的危险因素。因为手术前及手术中非常难准确判断淋巴腺有没有癌转移，有时手术中未发现肿大淋巴腺，而手术后病检却证实有淋巴腺转移，相反有时手术中发现明显肿大的淋巴腺，而手术后病检却证实为淋巴腺慢性炎性改变。所以，研究直肠癌淋巴腺转移的危险因素有其明显意义。尽管目前已经有很多关于这方面的研究，但结论大多不一致。

　　在诸多报道中，有的认为肿瘤大小、浸润深度、组织学类型以及肿瘤芽是直肠癌淋巴腺转移的危险因素[2]。除此而外有的认为肿瘤分化程度、血管浸润也是其危险因素[3-5]。但也有相反意见，认为肿瘤浸润深度以及肿瘤大小不是直肠癌淋巴腺转移的危险因素[2，6]。

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　　在本研究中，笔者应用Logistic 回归多因素分析法对直肠癌淋巴腺转移的可能危险因素进行分析。因为病历资料中对肿瘤芽和肿瘤血管浸润的具体情况缺乏详细记录，故未将此二临床病理特征列为可能危险因素。单因素分析中肿瘤大小、肿瘤大体类型、浸润深度、组织学类型以及分化程度5个因素具差别有统计学意义（P<0。05），即为直肠癌淋巴腺转移的危险因素；可是在进一步的多因素分析中，仅组织学类型和分化程度两因素差别具有统计学意义（P<0。05）。也就是组织学类型和分化程度为影响直肠癌淋巴腺转移的主要因素，并且管状腺癌较其他病理类型者淋巴腺转移率低，分化越差淋巴腺转移率越高。这不难理解，不同组织学类型的肿瘤具有不同的生物学特性，从而决定其转移能力的差别；此外肿瘤细胞分化越差其恶性程度越高，这辈子物学特性决定了其转移能力越强、预后越差[7]。

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　　尽管目前众多的报道各有不同，但大部分还是认为组织学类型、分化程度是直肠癌淋巴腺转移的主要危险因素。至于年龄、性别及血清CEA浓度，虽然有学者认为该三因素也是直肠癌淋巴腺转移的危险因素[8-9]，但在本研究中未见有统计学意义。

　　随着全直肠系膜切除术（TME）的应用和推广，直肠癌病人手术后局部复发率明显降低，病人预后明显改善[10]。但淋巴腺转移依然是影响直肠癌病人预后的较主因之一，也是引起治疗手术后局部复发和远处转移的主因，假如发生淋巴腺转移，则病人的5年生存率明显降低。宫媛等[11]对272例直肠癌病人进行回顾性研究，病人分为淋巴腺转移0个组、1~3个组和≥4个组，5年生存率分别为85%、47%、31%，无淋巴腺转移组的预后明显好于有淋巴腺转移组，差别具有统计学意义（P=0。000）。

　　本组病人均行TME手术，全组5年生存率为59。7%。进一步比较亦发现无淋巴腺转移组预后明显好于有淋巴腺转移组，两组生存曲线比较差别有统计学意义（χ2=13。658，P=0。000）。除此以外有文献报道淋巴腺转移程度不同，对预后的影响也不同[12]，本研究因受病例数的限制，暂未进一步比较分析不同淋巴腺转移程度的病人手术后生存情况。

　　综上所述，在本研究中肿瘤的组织学类型和分化程度是直肠癌淋巴腺转移的主要危险因素，根据病人临床病理特征和淋巴腺转移之间的相关性可以更准确诊断病情、制定治疗方案以及判断预后。

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　　参考文献

　　［1］ Stocchi L，Nelson H，Sargent DJ，et al.Impact of surgical and pathologic variables in rectal cancer:a United States community and cooperative group report.J Clin Oncol，2001，19（18）:3895-3902.

　　［2］ Ishikawa Y，Akishima-fukasama Y，Ito K，et al.Histopathologic determinants of regional lymph node metastasis in early colorectal cancer.Cancer，2008，112（2）:924.

　　［3］ Iwashita A.Pathomorphologic study corncerning risk factor of lymph node metastasis colorectal submucosal invasive（sm）carcinomas of Is type.Stomach & Intestine（Tokyo），1997，32（11）:1511-1520.

　　［4］ Bayar S，Saxena R，Emir B，et al.Venous invasion may predict lymph node metastasis in early rectal cancer.Eur J Surg Oncol，2002，28（4）:413.

　　［5］ Kobayashi M，Watanabe H，Maeo S，et al.Correlation of histological atypia and cancer-sprouting with vascular permeation and lymph nodal metastasis by our new histological classification of submucosal invasion by colorectal carcinomas.Stomach & Intestine，1994，29（11）:1151-1160.

　　［6］ Suzuki T，Sadahiro S，Mukoyama S，et al.Risk of lymph node and distant metastasis in patients with early invasive colorectal cancer classified as Haggitt，s level 4 invasion:image analysis of submucosal layer invasion.Dis Colon Rectum，2003，46（2）:203.

　　［7］ Heald RJ，Moran BJ，Ryall RD，et al.Rectal cancer:the Basingstoke experience of total mesorectal excision，1978-1997。Arch Surg，1998，133（8）:894.

　　［8］ Roncucci L，Fante R，Losi L，et al.Survival for colon and rectal cancer in a population-based cancer registry.Eur J Cancer，1996，32（2）:295.

　　［9］ Elsaleh H，Cserni G，Iacopetta B.Extent of involvement in stage Ⅲ colorectal carcinoma:relationship to clinicopathologic variables and genetic alterations.Dis Colon Rectum，2002，45（9）:1218.

　　［10］ Arbman G，Nilsson E，Hallbook O，et al.Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer.Br J Surg，1996，83（3）:375-379.

　　［11］ 宫媛，吴本俨，苏斌斌。272例直肠癌病人的预后影响因素分析。 医学杂志，2008，33（5）：608-610.

　　［12］ Newland RC，Dent OF，Lyttle MN，et al.Pathologic determinants of survival associated with colorectal cancer with lymph node metastasis-A multivariate analysis of 579 patients.Cancer，1994，73（8）:2076-2081.