淄博万杰肿瘤医院案例，质子治疗晚期肺癌效果好

这是一位73岁老年人，在淄博万杰肿瘤医院质子治疗晚期肺癌的案例。

一、病历摘要

蒋女士，女，73岁，2020-06-10行全身PET/CT提示右肺下叶肿块，纵膈、右肺门和右肺下叶基底段支气管旁淋巴结明显肿大，考虑恶性病变；左乳腺恶性病变伴腋窝淋巴结转移可能。2020-06-12患者于上海某医院行“右肺下叶切除术+淋巴结清扫术”，术后病理示：淋巴上皮瘤样癌。2020-07-09于江苏某医院行“左侧乳腺癌改良根 治术”，术后病理示：高 级别导管内癌。2021-10-19因咳嗽加重，痰中带有鲜血，复查全身PET/CT提示右侧锁骨上、纵膈多发肿大淋巴结，肝左叶Ⅱ段低密度结节，考虑转移，提示疾病再次进展。入院诊断：1.右肺癌术后pT2bN2M0ⅢA期、右侧锁骨上、纵膈淋巴结、肝脏转移；2.左乳癌改良根 治术后pT1cN0M0ⅠA期。

二、辅助检查

2021-10-22全身PET/CT示：右侧锁骨上(1R)、纵隔(4R、7、8)见多发肿大淋巴结，其中纵隔7区一枚淋巴结侵及右侧中间支气管，致中间支气管明显狭窄，FDG代谢增高，SUV至大值18.99。肝左叶Ⅱ段见一低密度结节，边缘不清，大小约2cm*2.5cm，FDG代谢增高，SUV至大值12.85；余肝实质内未见明显异常密度影，FDG代谢未见明显异常。

三、治疗策略

晚期多发转移的非小细胞肺癌治疗原则是以包括化疗和靶向治疗在内的全身治疗为主；对于转移灶数目有限的寡转移可考虑联合局部病灶放射治疗。患者年龄大，肺功能差，无法耐受化疗，应先针对转移病灶行局部放疗，缓解其临床症状，同时针对肝转移病灶穿刺活检，查找有无基因突变可能。因淋巴结病灶位置紧邻肺、心脏、食管、重要动脉血管，质子治疗剂量分布及副作用优于其余放疗方式。故选择方案为纵膈及锁骨上淋巴结病灶采用质子放射治疗，肝脏转移病灶采用适形放射治疗。

四、治疗方案

2021-11-05针对肝左叶转移病灶穿刺活检，病理示：肺转移淋巴上皮瘤样癌；行基因检测提示靶向药物治疗建议用药：克唑替尼、阿来替尼等。2021-11-08至2021-12-17针对右锁骨上及2R、4R、7区、8区淋巴结病灶行质子治疗，剂量60cGE/30次。2021-11-09至2021-12-04针对肝左叶病灶行适型放射治疗，剂量60Gy/15次。2021-11-24开始口服盐酸阿来替尼胶囊600mg bid靶向治疗。

五、病情演变

放射治疗期间患者咳嗽逐渐减轻，未再出现气短。质子治疗结束后复查CT提示纵膈及右侧锁骨上淋巴结转移病灶较前缩小，右侧主支气管管腔受压减轻，疗效评价：疾病稳定；提示肝脏转移病灶较前明显缩小，疗效评价：部分缓解。放疗期间骨髓抑制0°，皮肤反应Ⅰ°，胃肠道反应I°。

六、相关知识点

1.对于肝脏寡转移病灶除外立体定向消融放射治疗外，可以使用高剂量加速/大分割适形放射治疗。

2.因淋巴结病灶紧邻心脏、食管、肺等脏器，传统放疗副作用较大。而质子射线与传统放疗所用光子不同，质子具有Bragg峰，运用技术可控制质子能量释放的方向、部位和射程。质子计划可见Bragg峰控制在肿瘤靶区的边界，实现肿瘤的照射，对正常心肺保护良好，故建议质子放射治疗。

3.寡转移概念为有限数目的转移灶和转移部位，通常被界定为转移灶数目≤5个。在原发灶可控的情况下，有可能通过局部治疗手段对包括转移灶在内的所有病灶进行清除，以达到长期生存乃至治好的效果。